.השדות המסומנים בכוכבית(*) הינם שדות חובה

מס’ מסוף*

שם בית העסק*

מס’ בית עסק*

מס’ ספק ישראכארט

מס’ ספק ויזה כאל

מס’ ספק לאומי כארד

מס’ ספק דיינרס

מס’ ספק אמריקן אקספרס

במידה ויש שינוי בכתובת עסק יש לציין זאת בהתאם לפרטים המופיעים בחברות האשראי**
שינוי כתובת העסק כפי שמופיעה בחברות האשראי

במידה ויש שינוי בשם העסק המסוף ייסגר לכמה ימים עד לפתיחה מחדש ע”י חברות האשראי**
שינוי שם העסק כפי שמופיעה בחברות האשראי

שם ממלא הטופס*

טלפון לחזרה*

דואר אלקטרוני*

הערות

טלפון לבירורים : 03-9029748

הריני מאשר בזאת כי אני מודע שהפעולה עלולה לגרום לסגירת המסוף למשך 48 שעות עד לאישור חברות האשראי